This entry was posted in Aspekti ličnosti

ADD/ADHD i Metilfenidat

Autor: Renata Senić

Niko neće osporiti da je nemirno, razdraganao i živahno ponašanje svojstveno uobičajenom detetu. Biti dete znači imati manje sposobnosti za kontrolu impulsa, nego što se to očekuje od odraslih. Ali, kada deca učestalo ispoljavaju nivoe aktivnosti koji uveliko prevazilaze standard njihovih vršnjaka, kada su nesposobna da održe pažnju, interesovanja i fokus u pogledu ostvarenja dugoročnih ciljeva ili zadataka ili kada je kontrola impulsa i samoregulacije daleko ispod njihovog razvojnog nivoa, tada se pomišlja da ne ispoljavaju samo detinjasto ponašanje karakteristično za razvojnu fazu. Naprotiv, veliki broj naučnika smatra se da su takva deca pod velikim rizikom od ulaženja u brojne probleme prilagođavanja u socijalnom, kognitivnom, akademskom, porodičnom i emocionalnom domenu, i da su u opasnosti od nepotpunog ili nedovoljnog razvitka svojih potencijala i talenata. Nefokusirana, impulsivna i hiperaktivna deca, prema mnogim lekarima i naučnicima, zaslužuju da budu obeležena dijagnozom poremećaja pažnje i hiperaktivnosti. Mnogi od tih stručnjaka izveštavaju da se pobrojani simptomu grupišu u svojevrstan stabilan sindrom. Dakle, simptomi s godinama i odrastanjem ne nestaju. Neki od njih, kao što je hiperaktivnost, uglavnom postanu manje izraženi. Međutim, rekao bi deo praktičara  naučnika, to ne menja zasnovanost sindroma i dijagnostičke kategorije. Dijagnoza o kojoj je reč nosi naziv poremećaj pažnje sa, ili bez hiperaktivnosti (skraćeno AD/HD). Ukoliko se ne pruži adekvatna pomoć, deca s dijagnozom AD/HD-a vremenom postanu odrasle osobe s istom dijagnozom.

Tako, barem, tvrdi jedan broj istraživača, naučnika i praktičara. Njihovom shvatanju se, na različite načine, suprotstavljaju shvatanja drugih. Tvrdnje i «dokazi» se kreću od ideja da je AD/HD kontinuum karakternih crta, zatim rekacije na rane konflikte, skup simptima koji se ne može grupisati u sindrom, naučno zasnovan sindrom sa neurobiološkim korelatima i jasnim genetskim predispozicijama, kombinacija svega navedenog ili uobrazilja opresivnog društva koje teži da patologizira građane.

U svakom slučaju, činjenica je da se osobe obeležene AD/HD dijagnozom se leče. U najvećem broju slučajeva tretman izbora je Ritalin (Metilfenidat). Proizvodnja tog leka iz godine u godinu pokazuje drastičan porast, i meri se u tonama. Pored činjenice da u mnogim zemljama taj lek mogu prepisivati lekari opšte prakse, bez daljih uputa i konsultacija sa psihijatrima, činjenica je i da se u Zapadnom svetu taj lek reklamira putem različitih medijskih kanala.

Međutim, usled nejasnih etioloških faktora, nemogućnosti naučnika da se slože povodom toga da je AD/HD jedinstven entitet, nejasne i nedovoljno potvrđene ideje o učešću interakcije gena i sredine prilikom formiranja AD/HD problema, oprečnih studija, studija koje nisu uspele da potvrde svoje prethodne nalaze, studija praćenja koje nisu uspele da izveste o pravilnostima grupe osoba obeleženih AD/HD dijagnozom, mnogi naučnici se, čini mi se s pravom, pitaju « kome služi Ritalin, zašto proizvodnja Ritalina iz godine u godinu raste i iz kojih razloga taj lek dobija sve više na popularnosti. Najzad, zašto je Ritalin do te mere okupirao javno mnjenje da se gotovo uvek iznose samo prednosti tog leka, dok se pobijene studije i sumnljivi nalazi većinom zanemaruju?»

Pokušaji razumevanja AD/HD-a pre uspostavljanja dijagnoze u savremenim psihijatrijskim priručnicima mentalnih poremećaja

AD/HD kod dece je prvi opisao Britanski pedijatar, Sir George Still 1902. godine. Still je proučavao grupu od dvadesetoro dece iz sopstvene kliničke prakse i opisao ih je kao individue sa konativnim problemima, odnosno kao osobe sa deficitom u «moralnoj kontroli» ponašanja. Njegov opis te dece je sadržao epitete, poput: agresivni, prkosni, nedisciplinovani, preterano emocionalni ili ostrašćeni.

Still je smatrao da je problem hroničan, i pretpostavio je da je, ili nasledan, ili rezultat povrede mozga pri rođenju

Ideje o AD/HD-u su se razvijale i menjale. Dvadesetih godina prošlog veka su primećene bihejvioralne i kognitivne nepravilnosti kod dece koja su preživela encefalitis. Osnovni simptomi u toj grupi dece su bili: hiperaktivnost, nesposobnost kontrole impulsa i održavanja fokusa pažnje. Budući da su mnogi naučnici tog vremena smatrali da su nabrojani simptomi posledica oštećenja mozga, za objašnjenje uzroka istih je upotrebljen termin «minimalno oštećenje mozga»

Međutim, veliki broj dece s ovim simptomima je bio podvrgnut ispitivanjima koja nisu potvrdila hipotezu da postoji biološko oštećenje mozga, te je termin preimenovan u «minimalnu moždanu disfunkciju»

Mnogi stručnjaci su postajali sve zainteresovaniji za taj fenomen i tokom godina su pokušavali da ga objasne biološkim uzrocima. Međutim, pokušaji nisu rezulotovali potvrdom početnih očekivanja, što je, kod mnogih, dovelo do promene direkcije.

Pedesetih godina prošlog veka akcenat je bio na opisu i potrazi načina za poboljšanje simptoma «poremećaja» čija zasnovanost nije bila sasvim jasna. Ubrzo je postalo jasno da grupa simptoma, obuhvaćena zajedničkim imenom, danas poznatim kao AD/HD, može da se kontroliše psihostimulansima.  Kako Diler navodi « …Izgleda kao da se dijagnoza proširila i evoluirala, i kao da obuhvata sve probleme ponašanja i deficite u različitim izvedbama, koji se daju ublažiti psihostimulansima»

Još kritičniji izjavu povodom tretmana skupa simptoma za koje ne postoji saglasnost da predstavljaju poseban entitet, izneo je DeGrandpre: «Izgleda kao da su ADD i prethodne kategorije poremećaja ponašanja, formirane oko otkrića lekova za kontrolu ponašanja»

Definisanje, prevalencija i dijagnostifikovanje  AD/HD-a

Zarad sticanja boljeg uvida u funkcionisanje osoba s AD/HD dijagnozom, valjalo bi poći od kratkog opisa fenomena, te produžiti s prikazom promena u načinu postavljanja te dijagnoze.

Dete koje je nosi dijagnozu AD/HD-a veoma zaostaje za drugom decom u pogledu sposobnosti izvršavanja bitnih životnih zadataka, što dovodi do opšteg slabijeg funkcionisanja i prilagođavanja životu. Životni zadaci uključuju normalnu razvojnu potrebu za progresivnim ovladavanjem određenim veštinama. Rečju, očekuje se da dete postaje organizovanije i samostalnije, sposobnije za refleksiju, objektivnije i odmerenije u ponašanjima i izborima. Takođe je razvojno normalno da deca tokom odrastanja stiču sve veće sposobnosti planiranja i razmišljaju o budućnosti, obraćaju pažnju na druge i adaptiraju se na poštovanje određenih normi i pravila.

Sposobnost odlaganja trenutačnih zadovoljstava zarad budućih je jedna od odrednica sazrevanja.

Deca i adolescenti kojima je pripisana dijagnoza ADHD nailaze na velike teškoće u usvajanju socijalno poželjnih i primerenih načina ponašanja i mišljenja. Često upadaju u nevolje, bivaju osuđivani za nemoralno ili drsko ponašanje, lenjost, nemar, sebičluk, impulsivnost i, kao takvi, neretko bivaju odbačeni od strane društva.

Pokušaji preciznog određivanja dijagnostičkih kriterijuma AD/HD-a su se kretali sledećom linijom: Kasnih šezdesetih godina prošlog veka je u dijagnostičke priručnike psihijatrijskih poremećaja uvedena nova kategorija, pod imenom hiperkinetski sindrom. Od tog vremena do danas, naučnici-kreatori dijagnostičkih psihijatrijskih priručnika su kategoriji menjali ime, proširivali i modifikovali simptome, i najzad je uobličili u kategoriju poznatu pod imenom «poremećaj pažnje i hiperaktivnosti – ADHD». Paradoksalno zvuči reći «najzad» jer je u pripremi nova revizija psihijatrijske «biblije» DSM-a koja predlaže znatne modifikacije pomenute kategorije.

AD/HD je, u psihijatrijskim dijagnostičkim priručnicima, poput DSM-a i ICD-10, određen kao kategorija s obrascem hroničnih simptoma koji su podeljeni u tri subkategorije: nepažja, impulsivnost i hiperaktivnost. Svaka od subkategorija je operacionalizovana kroz niz indikatora, od kojih je nekolicina sastavni deo mnogih drugih kategorija psihijatrijskih poremećaja. Ako se zainteresujemo za sadržaj dijagnostički priručnika, možemo se zapitati o jedinstvenosti psihijatrijskih entiteta o kojima pišu. Razlika između osoba s dijagnozom ADHD-a  i onih čije se ponašanje karakteriše kao normalno, je zasnovana na učestalosti neprilagođenog ponašanja u odnosu na uzrasne norme, nivo intelektualne efikasnosti i posledica neprilagođenog funkcionisanja u različitim situacijama.

Kao što je pomenuto, DSM V nagoveštava reviziju ovog psihijatrijskog entiteta. Predloženo je da se prethodne tri subkategorije sažmu u dve, od kojih bi se prva odnosila na nepažnju, a druga objedinila hiperaktivnost i impulsivnost. Predložena revizija DSM-a V je odgovor na brojne teškoće u dijagnostifikovanju AD/HD-a. Detaljno razmatranje revizije DSM-a nije tema ovog rada, ali sažeto rečeno, postoji mogućnost da se ADD i ADHD tretiraju kao dva odvojena psihijatrijska poremećaja, šanse su da se AD/HD u budućnosti dijagnostifikuje s obzirom na dominantno izraženu hiperaktivnost, bez problema nepažnje, zatim dominantno izraženu nepažnju bez značajnih problema hiperaktivnosti, ili uzimanjem u obzir kombinacije ovih kategorija. I dalje se razmatra da li će pormećaj s prethodno definisanim odlikama biti shvaćen kao kontinuum ili će biti razdeljen na subkategorije. U pokušaju da AD/HD bude što jasnije određen entitet, tvorci DSM-a V definišu složene kriterijuime i uputstva za dijagnostifikovanje. Neki od tih kriterijuma uključuju i opservacije ponašanja u više socijalnih situacija i podatke o ponašanju i kompetentnosti osoba za koje se sumnja da imaju AD/HD.  Te informacije bi kliničari dobijali od «trećih» lica koja su upućena u život i funkcionisanje procenjivanih.

AD/HD je najčešća dijagnoza koju dobijaju deca u SAD. Izveštaji o prevlanciji tog stanja variraju od studije do studije. Okvirna procena prevalencije se kreće od 3-7% školske dece. Prema podacima jedne obuhvatne studije iz 2007, prevalencija AD/HD-a u svetu iznosi 5.29% ukupne populcije. Dijagnoza  se neuporedivo češće sreće u Americi i u Zapadnim zemljama, nego u ostatku sveta. Takođe, mnogo češće je srećemo kod pripadnika muškog, nego ženskog pola, kao i kod subpopulacije dece i adolescenata u odnosu na odrasle.

Uprkos navedenim statistikama, veliki broj ljudi veruje da ADHD kao dijagnostička kategorija, zapravo, ne postoji. Pitanje je da li se radi o semantičkim nesuglasicama ili dubljim neslaganjima između naučnika i istraživača.

Kao što je prethodno pomenuto, AD/HD jdijagnoza je pronašla svoje mesto u DSM-u. Vodeći se tim priručnikom, ova dijagnoza očigledno postoji. S druge strane, mnogi profesionalci smatraju da je puko imenovanje raznovrsnih simptoma i organizovanje istih u dijagnostičku kategoriju, pogrešan, i u najmanju ruku, štetan potez. Prema toj «opozionističkoj» struji, AD/HD ne predstavlja ni bolest, ni dijagnozu, niti bilo šta drugo do liste simptoma sa mnogobrojnim i raznovrsnim uzrocima.

AD/HD nije jasno definisana «bolest». Ne postoji jedinstven test koji bi nedvosmisleno dokazao postojanje ADD/ADHD-a. Prema Sidni Voker, ADHD nije bolest. Ona navodi «..reći da dete ima ADHD ne objašnjava skriveni uzrok hiperaktivnosti ili nedostatak koncentracije».

Imenovanjem stanja, zapravo, etiketiranjem, možemo sakriti činjenicu da nismo sasvim sigurni koji problemi su pogodili dete (ili odraslog), sto bi posledično moglo uticati na pasivnost ljudi i odustajanje od potrage za pravim uzrokom problema.

Keri zaključuje da ponašanja koja su povezana s AD/HD dijagnozom treba posmatrati na kontinuumu normalnog temperamenta, a ne poremećaja. Po njemu je AD/HD skup normalnih varijacija u ponašanju koji može da dovede do nesklada u interakciji sa sredinom. Do potencijalnog nesklada dolazi usled razlika između temperamenta dece i njihovih roditelja, i konflikata koji usled tih razlika postaju sve učestaliji.

Nedosledni rezultati u istraživanjima su probudili interesovanje istraživača i lekara- naučnika, i mnogi od njih su postulirali hipoteze koje su, na različite načine, podvrgavali testiranjima. Kuratolo i saradnici izveštavaju da je, u toku šezdesetih i sedamdesetih godina, hiperaktivnost kao deo AD/HD-a bila od primarnog značaja u istraživanjima kategorije. Pretpostavka je bila da su povišena pokretljivost i nemir, rezultat inhibicije kortikalne aktivnosti. Prema istim autorima, poremećaj pažnje i hiperaktivnosti nije jedinstven patofiziološki entitet, već entitet sa složenom etiologijom. Višestruki genetski i sredinski faktori rizika su povezani s ADHD-om, a načini na koje su povezani, izazivaju neslaganja među naučnicima-istraživačima.

Tretman AD/HD-a Metilfenidatom (Ritalinom)

Ritalin je najpoznatije ime među lekovima kojima se tretira AD/HD. Ritalin je, zapravo, metilfenidat, snažan psihostimulans koji spada u grupu amfetamina. U svim zemljama Zapadnog sveta, metilfenidat se može dobiti legalno, uz lekarski recept, ali se, takođe, u većini zemalja može nabaviti i ilegalno. Činjenica je da se Ritalin, pored toga što se koristi kao lek, i zloupotrebljava kao psihoaktivna supstanca koja uvodi u stanje euforije. Mnogi naučinici su iz tog razloga postali, najblaže rečeno, skeptični po pitanju proizvodnje ovog leka.

Kontroverze po pitanju Metilfenidata su vezane i za činjenicu da se na tržištu prvenstveno pojavio kao eksperimentalan lek. Lekar Bredli koji je lečio  decu  od neuroloških problema, migrena, jakih glavobolja i poremećaja ponašanja, je krajem tridesetih godina prošlog veka pomislio da izvestan derivat amfetamina može da sanira teškoće te dece. Na njegovo iznenađenje, efekat leka je kod konzumenata proizveo smirenost, smanjenje aktivnosti i znatno poboljšanja u akademskom postignuću. Zbunjen rezultatima, pretpostavio je da amfetamin inhibira aktivnost mozga. Iako je značajan broj studija, opisanih u ovom radu, pobio Bredlijevu ideju, mnogi lekari su nastavili da veruju da amfetamin u malim dozama, zapravo, umiruje hiperaktivnu decu. Kao odgovor na Bredlijeve rezultate, Džudi Rapoport je sprovela kontrolisano istraživanje, s eksperimentalnom i kontrolnom grupom. Eksperimentalnoj su pripadali hiperaktivni subjekti, a neeksperimentalnoj deca bez promblema s hiperaktivnošću. Obe grupe su dobile Metilfenidat, kako bi se proverili efekti ove supstance na mišljenje i ponašanje ispitanika. Rezultati su bili nedvosmisleni. Metilfenidat utiče na poboljšanje pažnje, ponašanja i prilagođavanja kod svih ispitanika.

Bio neko obeležen dijagnozom AD/HD-a ili ne, pod dejstvom amfetamina će biti zadovoljniji i postizati bolje rezultate u različitim životnim aktivnostima.

Pre samo deset godina, Bregin je u svojoj iscrpnoj knjizi posvećenoj efektima Ritalina naveo da «iz još uvek nepoznatih razloga, Ritalin na odrasle deluje kao psihostimulativna droga i izaziva ozbiljnu zavisnost, dok na svu decu (bila ona hiperaktivna i nepažljiva, ili ne)  deluje kao sedativ i umiruje ih.

Budući da studije nisu sasvima razjasnile o čemu je reč, možda valja razmišljati na sledeći način: Ispoljavanje AD/HD-a se s godinama menja. Jedna od osnovnih promena se svodi na to da odrasli deo polulacije s AD/HD-om pokazuje znatno manji stepen hiperaktivnosti, nego što je to slučaj kod dece,  i znatno veći stepen dezorganizovanosti, zaboravnosti i nepažnje.

Ukaratko, Metilfenidat deluje sedativno na decu kod koje je hiperaktivnost osnovni problem, dok stimuliše onaj deo populacije kojima u okviru AD/HD dijagnoze hiperaktivnost nije dijagnostički značajna. Razmišljajući na ovaj način, predložena revizija AD/HD-a u DSM-V deluje nužno za pravilno dijagnostifikovanje i tretman populacije koja je obuhvaćena AD/HD dijagnozom.

Pedesetih godina u Americi se koristio za tretman blage depresije, narkolepsije i letargije kao posledice apstinencijalnog sindroma narkomana. Tek šesdesetih godina prošlog veka je Metilfenidat preimenovan u Ritalin, koji je postao lek izbora za poboljšanje pamćenja starijeg dela populacije i tretman poremećaja ponašanja kod dece.

Dakle, Metilfenidat će sedirati hiperaktivni i fokusiati deo populacije koji ima problem s nepažnjiom. Budući da utiče na poboljšanje različitih simptoma, mnogi lekari ga smatraju idealnim lekom, širokog spektra delovanja i primarnim izborom za tretiraje većine simptoma široke dijagnostičke kategorije poznate pod imenom AD/HD.

Budući da su pobrojani i pozitivni i negativni efekti leka, da je navedena činjenica da proizvodnja istog prevazilazi potrebe nosilaca AD/HD dijagnoze i da su ukazane potencijalne komplikacije koje dugotrajno korišćenje tog leka može proizvesti, nastale kontroverze i burne reakcije su logičan odgovor na sve to. Iako najlakši i najbrži izbori, često nisu najbolji, izgleda da su mnogima najprihvatljiviji. Čini mi se da će naučnici nastaviti da raspravljaju da li je upotreba Metilfenidata korisna, a dijagnoza AD/HD naučno zasnovana. Ono što ostaje kao činjenica je da, sve dok njihove rasprave budu trajale, deo populacije će lečiti svoju «naučno utemeljenu» AD/HD dijagnozu legalnim Amfetaminom.

This entry was posted in Aspekti ličnosti. Bookmark the permalink. Both comments and trackbacks are currently closed.
  • Zakažite savetovanje

    fon

    Renata Senić

    064 247 40 75

    Čika Ljubina 14, Beograd

  • Kontaktirajte nas

  • Newsletter

  • Skype


    Za zakazivanje skajp seansi obratite se porukom na: office@psihoterapijsketeme.rs Add me to Skype - Renata Senić
    » Get Skype, call free!
  • Pravila o preuzimanju tekstova

    Ukoliko želite da preuzimate tekstove s ovog sajta, potrebno je da prethodno stupite u kontakt sa mnom putem navedenog mejla ili broja telefona.
    Ako se dogovorimo o postavljanju teksta na vaš blog, trebalo bi da sadrži sve unutrašnje linkove ka mom sajtu, naveden i linkovan izvor i moj potpis linkovan ka mojoj biografiji na ovom sajtu.

  • Facebook